medical-form-turkish - Voila Health Tourism

Medical Form

İsim/Soyisim

Mail adres

Doğum Tarihi

Hangi ülkenin vatandaşısınız ?

Ağırlık

Yükseklik

Herhangi bir kronik hastalığınız var mı?

Herhangi bir ilaç kullanıyor musunuz?

Hiç felç geçirdiniz mi?

Herhangi bir alerjiniz var mı?

Daha önce herhangi bir ameliyat geçirdiniz mi? Cevabınız evet ise lütfen belirtin.

Daha önce covid 19 geçirdiniz mi? Evet ise ne zaman? Kovid aşısı oldunuz mu?

Sigara/alkol tüketiminiz var mı? Ne sıklıkla kullanıyorsunuz?

Evet Hayır

Eğlence amaçlı uyuşturucu veya türevlerini kullanıyor musunuz?

Evet Hayır

Vücudunuzda herhangi bir implant (diş implantı, lens, protez, işitme cihazı vb.) bulunuyor mu?

Çocuğunuz var mı? Cevabınız evet ise en son ne zaman doğum yaptınız?

Doğum kontrol hapı kullanıyor musunuz? Doğum kontrol implantınız var mı? Spiral?

Fotoğraflarınızı bu alana yükleyebilirsiniz. (Zorunlu değildir.) Ayrıca kişisel danışmanınıza da gönderebilirsiniz.

Yukarıda belirtilmemiş herhangi bir sağlık sorununuz varsa lütfen bize bildirmeyi unutmayın.

Teşekkür ederim 😊