medical-form-spanish - Voila Health Tourism

Medical Form

Nombre y apellidos

Fecha de nacimiento

¿De qué país eres ciudadana?

Peso

Estatura

.¿Padece alguna enfermedad crónica?

¿Utiliza alguna medicación?

¿Ha sufrido alguna vez un derrame cerebral?

¿Tiene algún tipo de alergia?

¿Se ha sometido anteriormente a alguna intervención quirúrgica? En caso afirmativo, especifique

¿Ha tenido covid 19 anteriormente? En caso afirmativo, ¿cuándo? ¿Está vacunado contra el Covid?

¿Fuma?

Sí No

¿Consume alcohol?

Sí No

¿Consume drogas recreativas u otras?

¿Tiene algún implante (implantes dentales, lentillas, prótesis, audífonos, etc.) en su cuerpo?

¿Tiene hijos? En caso afirmativo, ¿cuándo fue la última vez que dio a luz?

¿Toma píldora anticonceptiva? ¿Tiene un implante anticonceptivo?¿ U otro método anticonceptivo ?

Puedes subir tus fotos a esta zona. (No es obligatorio.) También puedes enviárselas a tu asesor personal.

Por favor no olvide informarnos si tiene alguna condición médica no mencionada.

Gracias 😊