medical-form-russian - Voila Health Tourism

Medical Form

Имя и фамилия

адрес электронной почты

Дата рождения

Гражданином какой страны вы являетесь?

Вес

Рост

.Имеются ли у Вас какие-либо хронические заболевания?

Принимаете ли Вы какие-либо лекарства?

Был ли у Вас когда-нибудь инсульт?

Есть ли у Вас аллергия?

Были ли у Вас ранее какие-либо операции? Если да, то укажите, пожалуйста

Болели ли Вы ранее covid 19? Если да, то когда? Привиты ли Вы против covid 19?

Курите ли Вы?

Да Нет

Употребляете ли Вы алкоголь?

Да Нет

Употребляете ли Вы незаконные препараты или другие наркотики?

Есть ли у Вас дети? Если да, то когда Вы рожали в последний раз?

Принимаете ли Вы противозачаточные таблетки? Есть ли у Вас противозачаточный имплантат?

Есть ли у Вас в организме какие-либо имплантаты (зубные имплантаты, линзы, протезы, слуховые аппараты и т.д.)?

Вы можете загрузить свои фотографии в эту область. (Это не обязательно.) Вы также можете отправить их своему личному консультанту.

Пожалуйста, не забудьте сообщить нам, если у Вас есть какие-либо медицинские показания, о которых Вы не упомянули

Спасибо 😊