medical-form-nederlands - Voila Health Tourism

Medical Form

Volledige naam

Geboortedatum

Van welk land bent u staatsburger?

Gewicht

Lengte

Heb je een chronische ziekte?

Gebruik je medicijnen?

Heb je ooit een beroerte gehad?

Hebt u allergieën?

Bent u eerder geopereerd? Zo ja, specificeer:

Hebt u eerder covid 19 gehad? İndien ja, wanneer? Bent u ingeënt tegen Covid?

Rookt u?

Ja Nee

Drinkt u alcohol?

Ja Nee

Gebruikt u recreatieve drugs of andere middelen?

Heeft u implantaten (tandheelkundige implantaten, lenzen, prothese, gehoorapparaat, enz.

Hebt u kinderen? Zo ja, wanneer bent u voor het laatst bevallen?

Neemt u een anticonceptiepil? Heeft u een anticonceptie-implantaat?

Je kunt hier je foto's uploaden. (Het is niet verplicht.) Je kunt ze ook naar je persoonlijke adviseur sturen.

Gelieve ons te verwittigen indien u een medische aandoening heeft die niet vermeld is.

Dank u 😊