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Medical Form

Nome e cognome

Data di nascita

Di quale paese sei cittadino?

Peso

Altezza

Soffre di malattie croniche?

Sta assumendo farmaci?

Ha mai avuto un ictus?

Soffre di allergie?

Ha mai subito un intervento chirurgico? Quando è stato? In caso affermativo, si prega di fornire i dettagli:

Ha già avuto il Covid 19? Se sì, quando? È stato/a vaccinato/a contro il Covid?

Fuma?

SÌ No

Beve alcolici?

SÌ No

Fa uso di droghe ricreative o di altro tipo?

Ha impianti (protesi dentarie, lenti a contatto, protesi, apparecchi acustici, ecc.)

Ha figli? Se sì, quando ha partorito l'ultima volta?

Sta assumendo la pillola contraccettiva? Ha un impianto contraccettivo? Altro metodo contraccettivo?

Potete caricare le vostre foto in quest'area. (Potete anche inviarle al vostro consulente personale.

Non dimentichi di farci sapere se ha altri problemi di salute che non sono stati menzionati.

Grazie 😊