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Medical Form

Nom et prénom

Adresse Email

Date de naissance

De quel pays êtes-vous citoyen ?

Poids

Taille

Souffrez-vous d'une maladie chronique?

Prenez-vous des médicaments?

Avez-vous déjà été victime d'un accident vasculaire cérébral

Avez-vous des allergies?

vez-vous déjà subi une intervention chirurgicale? Quand? Si oui, veuillez préciser

Avez-vous déjà eu le covid 19? Si oui, quand? Êtes-vous vacciné(e) contre le Covid?

Fumez-vous?

Oui Non

Consommez-vous de l'alcool?

Oui Non

Consommez-vous des drogues récréatives ou autres?

Avez-vous des implants (implants dentaires, lentilles, prothèses, appareils auditifs, etc...)?

Avez-vous des enfants? Si oui, quand avez-vous accouché pour la dernière fois?

Prenez-vous la pilule contraceptive? Avez-vous un implant contraceptif? Autre moyen contraceptif?

Vous pouvez télécharger vos photos ici (ce n'est pas obligatoire).Vous pouvez également les envoyer à votre conseiller personnel.

N'oubliez pas de nous informer si vous avez un problème médical qui n'est pas mentionné.

Merci 😊