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Medical Form

Vollständiger Name

E-Mail-Adresse

Geburtsdatum

Staatsbürger welchen Landes sind Sie?

Gewicht

Größe

Haben Sie eine chronische Erkrankung?

Nehmen Sie irgendwelche Medikamente ein?

Hatten Sie jemals einen Schlaganfall?

Haben Sie irgendwelche Allergien?

Hatten Sie schon einmal einen chirurgischen Eingriff? Wenn ja, bitte angeben

Hatten Sie schon einmal Covid 19? wenn ja, wann? Sind Sie gegen Covid geimpft?

Rauchen Sie?

Ja Nein

Trinken Sie Alkohol?

Ja Nein

Konsumieren Sie Drogen?

Haben Sie irgendwelche Implantate ?

Do you haHaben Sie Kinder? Wenn ja, wann haben Sie das letzte Mal entbunden?ve children? If yes, when was the last time you gave birth?

Nehmen Sie die Antibabypille ein? Oder andere Verhitungsmittel?

Sie können Ihre Fotos in diesen Bereich hochladen. (Dies ist nicht obligatorisch.) Sie können sie auch an Ihren persönlichen Berater schicken.

Bitte vergessen Sie nicht, uns mitzuteilen, wenn Sie irgendwelche Krankheiten haben, die hier nicht aufgeführt sind.

Vielen Dank 😊